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學習重點:複方藥可能造成病人重複用藥
病人安全提醒:
併用與複方藥同成分或同藥理作用之藥物，可能因為過量導致肝腎功能損傷。

案例描述
1. 王先生，慢性病人長期就診於心臟內科與新陳代謝科兩科別，各自以不同藥物控制高血壓。某次回診，兩科別評估後均認
為血壓控制不佳，故分別調整用藥：一科開立Exforge 1# QD，另一科開立telmisartan 1#QD。Exforge成份內含amlodipine及valsartan，其中valsartan與telmisartan為不同成份但具相同藥理作用機轉之降血壓藥物—皆屬於血管張力素II接受體阻斷劑(AngiotensinII Receptor Blocker)—造成病人重複使用相同藥理作用之藥物。

2. 陳女士住院期間以使用Exforge 1# BID 及lercanidipine 2# QD 控制血壓。Exforge 內含之amlodipine，與lercanidipine 為不同成份但具相同藥理作用機轉之降血壓藥物—皆屬於鈣離子通道阻斷劑(Calcium channel blocker)—造成相同藥理作用之重複用藥。

建議作法:

慢性疾病(如高血壓、糖尿病等)通常以不同作用機轉藥物來控制病情，而為了避免副作用，通常不採提高單方劑量，而以不同作用機轉藥物代之，使得有些病人每次需併服高達7~8種藥物。故廠商將不同類藥物製成複方藥來減少病人服藥顆粒數，但若同時併用之複方藥內含同成分或同藥理作用之藥物，可能因為超過劑量，導致人體的肝腎功能損傷或增加副作用。
於是，機構除了透過辦理教育訓練課程，增加醫師、護理人員、藥師等相關人員對複方內含之成分、含量及藥理之認知外，建議在以下三個關卡設定資訊系統主動警示功能：

1.建置醫令系統時：複方藥成分、含量等內容皆清楚標示，避免只呈現商品名。
2.醫師開立醫令時：當醫師併用同成分或同藥理作用藥物時，資訊系統出現警示。
3.藥師準備發藥時：藥歷系統警示同成份或同藥理藥物重複，交付藥品前再次確認用藥安全。

參考資料
1. Barber N, Rawlins M, Dean Franklin B.(2003) Reducing prescribing error: control, and culture. Qual Saf Health Care, (Suppl 1):i29-32.
2. 李惠娟、高淑敏、林永順、葉鳳英(2010)．藥品警訊系統及處方評估訓練應用於新進藥師．台灣醫學，14:479-84。
3. 湯進盛(2001)．醫院醫囑藥物交互作用提示系統．陽明大學公共衛生研究所碩士論文。

資料出處:台灣病人安全通報系統(TPR)工作小組

http://www.patientsafety.doh.gov.tw/upfile/www/2011-10-A_複方藥可能造成病人重複用藥.pdf