實證醫學的五大步驟 (5A)
| Ask an answerable clinical question | |
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Acquire best evidence |
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Apply the result in clinical practice |
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Appraise the evidence of its validity and usefulness |
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Assess the performance of above procedures |
1A、臨床問題
可以分為background question or foreground question。
Background question 是基本的醫學知識，通常的問句句首為who, what, where, how；如: 如何治療心肌梗塞? 如何診斷主動脈剝離?
Foreground question 可以利用PICO 的方式來釐清: 如年輕病人的高血壓，ACEI 是否比 CCB 對於病人長期預後的治療效果更佳?
P: Patient 代表問題所關心的病人特性，如範例為年輕的病人, 但何謂年輕必須進一步釐清。
I: Intervention 代表所關心的臨床介入，可以是診斷或治療，如範例為利用ACEI 治療高血壓。
C: Comparison 代表與臨床介入的對照和比較，可以是安慰劑或是不同的治療或診斷，如範例為CCB 。
O: outcome 代表比較的指標，可以是治療的效果或診斷的正確率，如範例為高血壓所影響的長期預後或併發症 。
針對治療而言，實證醫學的outcome 常以死亡率、發病率、或生活品質來評估，一些抽血數值、器官功能或生活品質等的(surrogate endpoint)，是比較不被實證醫學引用的。
臨床的問題最好是有臨床重要性的，問對好問題，常常可以改善病人的照護，甚至開起一個嶄新的研究主題。
2A.醫學文獻
可以分為三大類
1. 教科書、電子書、網路電子書 (Harrison, MD consult): background question
2. 醫學期刊、電子期刊、電子資料庫: review article for background question，original article for foreground question。
3. 實證醫學文獻資料庫(EBMR, evidence-based medicine reviews) 由各領域專家利用系統性回顧的技術，蒐集最新正確的醫學證據，來回答臨床問題，包括Cochrane Library、ACP journal club、Bandolier 等，這類文獻是實證醫學興起後才產生的。
Medline (National Library of Medicine所維護)，有超過4600種生物醫學相關期刊，3/4提供摘要，目前有兩個入口網站:
1. PubMed (http://www.pubmed.com)
2. Ovid (http://gateway.ut.ovid.com)
a.所有的Medline 文獻都以MeSH 作索引，所以先查詢MeSH word 在查詢Medline 可以增加搜尋的完整性: 請參考MeSH database quick tutorial
• Searching with the MeSH Database 
• Combining MeSH Terms
• Applying Subheadings and other features of the MeSH Database
b. 你也可以由clinical query 進入搜尋實證醫學文獻 (如箭頭所示)
3A. 檢驗證據可信度並提供下載連結(中文版的文獻評核指引下載)
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預後相關之醫學文獻評核指引 |
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治療相關之醫學文獻評核指引 |
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危害相關之醫學文獻評核指引 |
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診斷相關之醫學文獻評核指引 |
包括三個步驟: 區分問題種類/is it valid? /Is it important?
區分問題種類:
可以按照PICO 方式來區分，與所問問題無關的文獻就應該捨去
Is it valid?
可以參照4Q 的部份來做評估: 最重要的概念是這個研究是否為隨機分配的研究，所有病人是否都列入outcome 的 統計 (intention to treat design)，追蹤是否完整(lost of follow up 不宜超過 20%)
Is it important:
不同的問題利用不同的統計量
Therapy/Prevention: RRR,ARR,NNT
Diagnosis: Sensitivity, Specificity, PPV, NPV, LR
Harm/Etiology: RR, Odds ratio, NNH
Prognosis: Event rate, Odds ratio
4A. 臨床應用(也可以利用PICO + 3E來評估)
我的病人是否累似研究的族群(P)，我的醫院是否能提供文獻相關的治療或診斷(I)，文獻的outcome 是 surrogate endpoint 或composite endpoint，治療或診斷的益處與風險(expertise)，病人的期望，文化、社會、經濟層面的統合考量(expectation)
5A. 評估執行效用及效率
針對上述4 個 A 做評估: 提出臨床問題的自我評估；尋找最佳證據的自我評估；批判文獻的自我評估；臨床應用的自我評估
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